Wzór dla okręgu wyborczego, w którym wybiera się 
4 senatorów

Okręg wyborczy nr ...................................................................
...................................................................
 
KARTA DO GŁOSOWANIA
 
w wyborach do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
w dniu 25 września 2005 r.
 
Kandydaci na senatorów
 
1.		...................................................................	
		zgłoszony przez : ...................................................................	
			
2.		...................................................................	
		zgłoszony przez : ...................................................................	
			
3.		...................................................................	
		zgłoszony przez : ...................................................................	
			
4.		...................................................................	
		zgłoszony przez : ...................................................................	
			
5.		...................................................................	
		zgłoszony przez : ...................................................................	
			
6.		...................................................................	
		zgłoszony przez : ...................................................................	
			
7.		...................................................................	
		zgłoszony przez : ...................................................................	
			
8.		...................................................................	
		zgłoszony przez : ...................................................................	
			
9.		...................................................................	
		zgłoszona przez : ...................................................................	
			
10.		...................................................................	
		zgłoszona przez : ...................................................................	
			
11.		...................................................................	
		zgłoszony przez : ...................................................................	
			
...		...................................................................	
		zgłoszony przez : ...................................................................	

INFORMACJA
Głosować można na jednego, dwóch, trzech lub czterech kandydatów, stawiając znak „x” w kratce z lewej strony obok nazwiska każdego z kandydatów, na którego wyborca głosuje. Postawienie znaku „x” w więcej niż 4 kratkach lub niepostawienie znaku „x” w żadnej kratce powoduje nieważność głosu.

  
 
(miejsce na umieszczenie	(odcisk pieczęci 	
pieczęci obwodowej komisji wyborczej)	okręgowej komisji wyborczej)