Okręgowa Komisja Wyborcza
w .............................................
Okręg wyborczy nr ........
do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
	..........................................................
	(znak sprawy)
Protokół rejestracji kandydata na senatora
I
Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ................................. w składzie:
Przewodniczący	..................................................
(imię i nazwisko)	
Zastępcy Przewodniczącego:	..................................................	
	..................................................	
Członkowie:		
..................................................	..................................................	
..................................................	..................................................	
..................................................	..................................................	
..................................................	..................................................	
rozpatrzyła zgłoszenie kandydata na senatora w okręgu wyborczym nr ........., którego dokonał w dniu ........................... pełnomocnik wyborczy — osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego*) .............................................................................................................................. ,
(imię i nazwisko)
reprezentujący: ........................................................................................................................... ,
(nazwa komitetu wyborczego)
z siedzibą: ................................................................................................................................... .
(dokładny adres komitetu wyborczego)
W zgłoszeniu zgłaszający wskazał skrót — nie wskazał skrótu*) nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 w związku z art. 190 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219) należy oznaczyć zgłoszonego kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.
Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł — nie wniósł*) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 w związku z art. 190 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, kandydata, który nie należy do partii politycznej, nazwą — skrótem nazwy*) partii popierającej kandydata.
II
Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:
1.	Upoważnienie wydane przez pełnomocnika Komitetu Wyborczego dla osoby zgłaszającej kandydata na senatora*).
2.	Oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata wraz z wykazem podpisów wyborców popierających kandydata na senatora.
3.	Wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej popierającej kandydata*).
4.	Pisemne potwierdzenie właściwego organu statutowego partii politycznej o poparciu kandydata, który nie należy do partii politycznej*).
5.	Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie na senatora na podstawie zgłoszenia Komitetu Wyborczego.
6.	Oświadczenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701, z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271 i Nr 175, poz. 1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 199, poz. 921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219)
— informację o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia*).
7.	..................................................................................................................................................
(ewentualne inne załączniki — wymienić)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
III
Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że kandydata na senatora zgłoszono zgodnie z przepisami art. 144 w związku z art. 190 oraz art. 194-196 i art. 198 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej i na podstawie art. 147 ust. 1 w związku z art. 190 tej ustawy rejestruje w okręgu wyborczym nr ......... kandydata na senatora:
..................................................................................................................................................... ,
(nazwisko, imię — imiona, zawód, miejsce zamieszkania)
którego należy oznaczyć na urzędowych obwieszczeniach i na karcie do głosowania nazwą
— skrótem nazwy*) komitetu wyborczego: ............................................................................... ,
członka .....................................................................................................................................**),
(nazwa lub skrót nazwy partii, której jest członkiem albo stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)
popieranego przez ..................................................................................................................***),
(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej kandydata nienależącego do partii politycznej)
który:
–	złożył następujące oświadczenie, o którym mowa w cz. II pkt 6*):
..................................................................................................................................................
(treść oświadczenia)
–	złożył informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia*)
–	jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, z mocy art. 7 ust. 2 ustawy powołanej w cz. II pkt 6*).
Przewodniczący	..................................................
(podpis)	
Zastępcy Przewodniczącego:	..................................................	
	..................................................	
Członkowie:		
..................................................	..................................................	
..................................................	..................................................	
..................................................	..................................................	
..................................................	..................................................	
(pieczęć komisji)