Okręgowa Komisja Wyborcza
w .............................................
Okręg wyborczy nr ........
do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
..........................................................
(znak sprawy)
Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia
kandydata na senatora
Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza przyjęcie zgłoszenia kandydata na senatora:
......................................................................................................................................... ,
(nazwisko i imiona kandydata)
zgłaszanego przez
...........................................................................................................................................
(nazwa komitetu wyborczego)
w okręgu wyborczym nr ......... do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, którego dokonał pełnomocnik wyborczy — osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego*)
......................................................................................................................................... ,
(imię i nazwisko)
zamieszkały: ................................................................................................................... .
1.	Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146 ust. 1, w związku z art. 144, art. 190, art. 195, 196 i art. 198 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r.
— Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219) stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:
–	zgłoszenie zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania
kandydata: ................................................................................................................
(nazwisko, imię — imiona, zawód, miejsce zamieszkania)
................................................................................................................................ ,
–	kandydat jest oznaczony nazwą partii politycznej, której jest członkiem*):
................................................................................................................................ ,
–	w zgłoszeniu umieszczono informację o tym, że kandydat nie należy do partii politycznej*),
–	złożono wniosek o oznaczenie kandydata nienależącego do żadnej partii politycznej nazwą — skrótem nazwy*) partii popierającej kandydata:
..................................................................................................................................
oraz dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez właściwy statutowy organ partii*),
–	w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy Komitetu Wyborczego, którym należy
oznaczyć kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania*): ..................................................................................................... .
2.	Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:
–	dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia i zakres upoważnienia, albowiem zgłoszenia dokonała osoba upoważniona przez pełnomocnika*),
–	oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających kandydata wynosi ........ ,
–	wykaz podpisów wyborców popierających kandydata, obejmujący ........ arkuszy,
–	pisemną zgodę kandydata na kandydowanie na podstawie zgłoszenia dokonanego przez Komitet Wyborczy,
–	oświadczenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701, z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271 i Nr 175, poz. 1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 199, poz. 921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219)*),
–	informację o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia*).
3.	Okręgowa Komisja Wyborcza przyjęła złożone arkusze wykazu podpisów wyborców popierających kandydata na senatora, ponumerowała je i opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią.
Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że sprawdzenie wykazu podpisów wyborców rozpocznie się w dniu ................................................... , o godz. .........., w siedzibie Komisji ............................................................................... .
	...............................................	...............................................
	(podpis osoby zgłaszającej kandydata)	(imię i nazwisko, stanowisko
		osób przyjmujących
		zgłoszenie kandydata)
(pieczęć komisji)
......................................., dnia ...................