Okręgowa Komisja Wyborcza
w .............................................
Okręg wyborczy nr ........
do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej
	..........................................................
	(znak sprawy)
Protokół rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów
I
Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ............................................. w składzie:
Przewodniczący	..................................................
(imię i nazwisko)	
Zastępcy Przewodniczącego:	..................................................	
	..................................................	
Członkowie:		
..................................................	..................................................	
..................................................	..................................................	
..................................................	..................................................	
..................................................	..................................................	
rozpatrzyła zgłoszenie okręgowej listy kandydatów na posłów w okręgu wyborczym nr ........., obejmującej .......... kandydatów, którego dokonał w dniu ..........................................................
(liczba)
pełnomocnik wyborczy — osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego*) ..................................................................................................................................................... ,
(imię i nazwisko)
reprezentujący: ........................................................................................................................... ,
(nazwa komitetu wyborczego)
z siedzibą: ................................................................................................................................... .
(dokładny adres komitetu wyborczego)
W zgłoszeniu zgłaszający wskazał skrót — nie wskazał skrótu*) nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219) należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.
Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł — nie wniósł*) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata.
II
Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:
1.	Upoważnienie wydane przez pełnomocnika Komitetu Wyborczego dla osoby zgłaszającej okręgową listę kandydatów na posłów*).
2.	Oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających listę wraz z wykazem podpisów wyborców popierających okręgową listę kandydatów na posłów
— zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej*).
3.	Wniosek o oznaczenie ......... kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej, nazwą
(liczba)
lub skrótem nazwy partii popierających tych kandydatów*).
4.	Pisemne potwierdzenia właściwych organów statutowych partii politycznych o poparciu poszczególnych kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej*).
5.	Pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy okręgowej.
6.	Oświadczenia, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701, z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271 i Nr 175, poz. 1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 199, poz. 921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219) lub informacje o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia*).
7.	..................................................................................................................................................
(ewentualne inne załączniki — wymienić)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
III
Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że okręgową listę kandydatów na posłów zgłoszono zgodnie z przepisami art. 139-144 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej i na podstawie art. 147 ust. 1 tej ustawy rejestruje w okręgu wyborczym nr ......... okręgową listę kandydatów, którą należy oznaczyć na urzędowych obwieszczeniach i na karcie do głosowania nazwą — skrótem nazwy*) komitetu wyborczego: ................................................................................................................ ,
na której zostali zgłoszeni:
1.	................................................................................................................................................ ,
(nazwisko, imię — imiona, zawód, miejsce zamieszkania)
członek ................................................................................................................................**),
(nazwa lub skrót nazwy partii, której jest członkiem albo stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)
popierany przez .................................................................................................................***),
(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej kandydata nienależącego do partii politycznej)
który:
–	złożył następujące oświadczenie, o którym mowa w cz. II pkt 6*):
.............................................................................................................................................
(treść oświadczenia)
–	złożył informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia*)
–	jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, z mocy art. 7 ust. 2 ustawy powołanej w cz. II pkt 6*).
2.	................................................................................................................................................ ,
(nazwisko, imię — imiona, zawód, miejsce zamieszkania)
członek ................................................................................................................................**),
(nazwa lub skrót nazwy partii, której jest członkiem albo stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)
popierany przez .................................................................................................................***),
(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej kandydata nienależącego do partii politycznej)
który:
–	złożył następujące oświadczenie, o którym mowa w cz. II pkt 6*):
.............................................................................................................................................
(treść oświadczenia)
–	złożył informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia*)
–	jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, z mocy art. 7 ust. 2 ustawy powołanej w cz. II pkt 6*).
3.	................................................................................................................................................ ,
(nazwisko, imię — imiona, zawód, miejsce zamieszkania)
członek ................................................................................................................................**),
(nazwa lub skrót nazwy partii, której jest członkiem albo stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)
popierany przez .................................................................................................................***),
(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej kandydata nienależącego do partii politycznej)
który:
–	złożył następujące oświadczenie, o którym mowa w cz. II pkt 6*):
.............................................................................................................................................
(treść oświadczenia)
–	złożył informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia*)
–	jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, z mocy art. 7 ust. 2 ustawy powołanej w cz. II pkt 6*).
4.	................................................................................................................................................ ,
................................................................................................................................................ ,
................................................................................................................................................ ,
................................................................................................................................................ .
5.	................................................................................................................................................ ,
................................................................................................................................................ ,
................................................................................................................................................ ,
................................................................................................................................................ .
...
Przewodniczący	..................................................
(podpis)	
Zastępcy Przewodniczącego:	..................................................	
	..................................................	
Członkowie:		
..................................................	..................................................	
..................................................	..................................................	
..................................................	..................................................	
..................................................	..................................................	
(pieczęć komisji)