Okręgowa Komisja Wyborcza
w .............................................
Okręg wyborczy nr ........
do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej
	..........................................................
	(znak sprawy)
Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia
okręgowej listy kandydatów na posłów
Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza przyjęcie zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów zgłaszanej przez
...........................................................................................................................................
(nazwa komitetu wyborczego)
w okręgu wyborczym nr ......... do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej, którego dokonał pełnomocnik wyborczy — osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego*)
......................................................................................................................................... ,
(imię i nazwisko)
zamieszkały: ................................................................................................................... .
1.	Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146 ust. 1, w związku z art. 144 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219) stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:
–	zgłoszona lista obejmuje ......... kandydatów i zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania każdego kandydata,
–	każdy z kandydatów jest oznaczony nazwą partii politycznej, której jest członkiem, przy nazwiskach zaś kandydatów nienależących do partii umieszczona jest o tym informacja,
–	złożono wniosek o oznaczenie ......... kandydatów nienależących do żadnej partii politycznej nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata oraz dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez właściwe statutowe organy partii*),
–	w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy Komitetu Wyborczego, którym należy
oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania*): ..................................................................................................... .
2.	Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:
–	dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia i zakres upoważnienia, albowiem zgłoszenia dokonała osoba upoważniona przez pełnomocnika*),
–	oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających listę wynosi ........ *),
–	wykaz podpisów wyborców popierających listę, obejmujący ........ arkuszy*),
–	zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej*),
–	pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy okręgowej,
–	oświadczenia, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701, z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271 i Nr 175, poz. 1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 199, poz. 921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219) lub informacje o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia*).
3.	Okręgowa Komisja Wyborcza przyjęła złożone arkusze wykazu podpisów wyborców popierających listę okręgową, ponumerowała je i opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią.
Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że sprawdzenie wykazu podpisów wyborców rozpocznie się w dniu ................................................... , o godz. .........., w siedzibie Komisji ............................................................................... .
	...............................................	...............................................
	(podpis osoby zgłaszającej listę okręgową)	(imię i nazwisko, stanowisko
		osób przyjmujących
		zgłoszenie listy okręgowej)
(pieczęć komisji)
......................................., dnia ...................