Wybory do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej	
Kod terytorialny gminy							Nr obwodu głosowania					
Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)		
Gmina		Powiat		Województwo		
Okręg wyborczy nr			Okręgowa Komisja Wyborcza w		
Zestawienie wyników głosowania w obwodzie
na okręgowe listy kandydatów na posłów
Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało bez przerwy do godz. ......... .
I.	Rozliczenie kart do głosowania
1.	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania
(umieszczonych w spisie) w chwili zakończenia głosowania					
2.	Komisja otrzymała kart do głosowania					
3.	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie)					
4.	Nie wykorzystano kart do głosowania					
Uwaga!	Suma liczb z pkt. 3. i 4. powinna być równa liczbie z pkt. 2.
II.	Ustalenie wyników głosowania
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
5.	Liczba kart wyjętych z urny					
Uwaga!	Liczba z pkt 5. powinna być równa liczbie z pkt 3.
6.	Liczba kart nieważnych					
7.	Liczba kart ważnych					
Uwaga!	Suma liczb z pkt 6. i 7. musi być równa liczbie z pkt 5.
8.	Liczba głosów nieważnych					
9.	Liczba głosów ważnych
oddanych łącznie na wszystkie listy okręgowe					
Uwaga!	Suma liczb z pkt 8. i 9. musi być równa liczbie z pkt 7.
	10.	Na poszczególne listy okręgowe i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych:

Lista nr	............	—	........................................................................................................................
	(nr listy)		(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:					
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
11.						
12.						
13.						
14.						
15.						
16.						
17.						
18.						
19.						
20.						
21.						
22.						
23.						
24.						
25.						
26.						
27.						
28.						
29.						
30.						
31.						
32.						
33.						
34.						
35.						
36.						
37.						
38.						
Razem					
Uwaga!	Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Przy sporządzeniu zestawienia obecni byli członkowie Komisji:
1)				
	(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)	(podpis)
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				
9)				
10)				
11)				
(pieczęć Komisji)