Wybory do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej	
Okręg wyborczy nr			Okręgowa Komisja Wyborcza w		
Protokół wyników głosowania i wyników wyborów senatorów w okręgu wyborczym
Wyniki głosowania i wyniki wyborów senatorów w okręgu wyborczym ustalono w dniu ................................ 20....... r.
I.
Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich obwodowych komisji wyborczych Okręgowa Komisja Wyborcza ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu:
1.	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania								
2.	Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze kart do głosowania								
3.	Liczba wyborców,
którym wydano karty do głosowania								
4.	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania								
5.	Liczba kart wyjętych z urny								
6.	Liczba kart nieważnych								
7.	Liczba kart ważnych								
8.	Liczba głosów nieważnych								
9.	Liczba głosów ważnych								
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

	10.	Poszczególni kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych:
1.	.................................................................. (nazwisko i imię — imiona)
zgłoszony przez ........................................................ (nazwa komitetu)								
2.									
3.									
4.									
5.									
6.									
7.									
8.									
9.									
10.									
11.									
12.									
13.									
14.									
15.									
16.									
17.									
18.									
19.									
20.									
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

II.
	11.*)	Komisja stwierdza, że:
a)	następujący kandydaci otrzymali w okręgu wyborczym kolejno najwięcej oddanych głosów ważnych, wobec czego zostali wybrani na senatorów:
1)	.......................................................................................                 ..................
	(nazwisko i imię — imiona)	(liczba głosów)
zgłoszony przez ............................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
2)	.......................................................................................                 ..................
zgłoszony przez ............................................................
b)	w związku z tym, że ........... kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą
(liczba)
liczbę głosów, uprawniającą do uzyskania mandatu, i kandydatów tych jest więcej niż mandatów do obsadzenia, poszczególni zaś kandydaci uzyskali więcej głosów od współkandydata/współkandydatów w następującej liczbie obwodów głosowania:
1)	.......................................................................................                 ..................
	(nazwisko i imię — imiona)	(liczba obwodów)
zgłoszony przez ............................................................
2)	.......................................................................................                 ..................
zgłoszony przez ............................................................
na senatora/senatorów został/zostali wybrany/wybrani:
1)	.......................................................................................
	(nazwisko i imię — imiona)	
zgłoszony przez ............................................................
2)	.......................................................................................
zgłoszony przez ............................................................
c)	w związku z tym, że ........... kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą
(liczba)
liczbę głosów, uprawniającą do uzyskania mandatu, a ponadto liczba obwodów głosowania, w których kandydaci ci uzyskali więcej głosów jest równa i wynosi ............... — przeprowadzono losowanie, w wyniku którego senatorem/senatorami
(liczba)
został/zostali:
1)	.......................................................................................
	(nazwisko i imię — imiona)	
zgłoszony przez ............................................................
2)	.......................................................................................
zgłoszony przez ............................................................
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

III.
	12.*)	Komisja stwierdza, że nie otrzymała w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich:
Obwód nr ......... z siedzibą 	,
Obwód nr ......... z siedzibą 	,
tj. łącznie z ......... obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było:

Zgodnie z art. 205 ust. 2 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.
IV.
	13.**)	Adnotacja o wniesieniu przez osoby zgłaszające kandydatów uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: 	

V.
	14.*)**)	Opis przebiegu losowania, o którym mowa w pkt 11: 	

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1)				
	(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)	(podpis)
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				
9)				
10)				
11)				
(pieczęć Komisji)