Wybory do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej	
Okręg wyborczy nr			Okręgowa Komisja Wyborcza w		
Protokół wyborów posłów w Okręgu wyborczym
sporządzony w dniu .................................... 20....... r.
I. W okręgu wyborczym wybierano ............. posłów z ............. zarejestrowanych okręgowych
	(liczba)	(liczba)
list kandydatów na posłów:
lista nr .........	..........................................................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
lista nr .........	..........................................................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
...
lista nr .........	........................................................................................................................*)
II. Na podstawie zawiadomienia otrzymanego od Państwowej Komisji Wyborczej o listach okręgowych poszczególnych komitetów wyborczych, które spełniają warunki uprawniające do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgach wyborczych, Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że następujące listy okręgowe spełniają warunki uczestniczenia w podziale mandatów:
lista nr .........	..........................................................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
lista nr .........	..........................................................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
...
lista nr .........	........................................................................................................................*)
III. Z zawiadomienia, o którym mowa w pkt II, wynika, że następujące listy okręgowe nie spełniają warunków uczestniczenia w podziale mandatów:
lista nr .........	..........................................................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
lista nr .........	..........................................................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
...
lista nr .........	........................................................................................................................*)
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

IV. Na podstawie protokołu głosowania w okręgu:
A. Komisja ustaliła, co następuje:
1.	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania								
2.	Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze kart do głosowania								
3.	Liczba wyborców,
którym wydano karty do głosowania								
4.	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania								
5.	Liczba kart wyjętych z urny								
6.	Liczba kart nieważnych								
7.	Liczba kart ważnych								
8.	Liczba głosów nieważnych								
9.	Liczba głosów ważnych
oddanych łącznie na wszystkie listy okręgowe								
B. Na poszczególne listy okręgowe oddano następujące liczby głosów ważnych:
na listę nr .........	........................................................................... oddano ..................... głosów
	(nazwa komitetu wyborczego)
...
na listę nr .........	........................................................................... oddano ................... głosów*)
C. Komisja stwierdza, że mandaty przypadają następującym okręgowym listom kandydatów:
......... mandat(y/ów) liście nr ......... .............................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
...
......... mandat(y/ów) liście nr ......... ...........................................................................................*)
Spośród list okręgowych uprawnionych do udziału w podziale mandatów w okręgu wyborczym mandatów nie uzyskały następujące listy okręgowe:
lista nr .........	..........................................................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
...
lista nr .........	........................................................................................................................*)
D. Na listach okręgowych, którym przypadają mandaty, kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych*)**):
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

Lista nr .........	...................................................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
1.									
2.									
...									

a)***) W związku z tym, że ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do uzyskania mandatu, poszczególni zaś kandydaci uzyskali więcej głosów od współkandydata/współkandydatów w następującej liczbie obwodów głosowania:
...........................................................................................................            ................................
	(nazwisko i imię — imiona)	(liczba obwodów)
...........................................................................................................            ................................
Komisja stwierdza, że pierwszeństwo do uzyskania mandatu ma:
.......................................................................................................................................................
	(nazwisko i imię — imiona)
b)***) W związku z tym, że ........... kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą liczbę głosów, uprawniającą do uzyskania mandatu, a ponadto liczba obwodów głosowania, w których kandydaci ci uzyskali więcej głosów jest równa i wynosi ...............
— przeprowadzono losowanie, w wyniku którego Komisja stwierdza, że pierwszeństwo do uzyskania mandatu ma:
.......................................................................................................................................................
	(nazwisko i imię — imiona)
Lista nr .........	...................................................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
1.									
2.									
...									

a)***) W związku z tym, że ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do uzyskania mandatu, poszczególni zaś kandydaci uzyskali więcej głosów od współkandydata/współkandydatów w następującej liczbie obwodów głosowania:
...........................................................................................................            ................................
	(nazwisko i imię — imiona)	(liczba obwodów)
...........................................................................................................            ................................
Komisja stwierdza, że pierwszeństwo do uzyskania mandatu ma:
.......................................................................................................................................................
	(nazwisko i imię — imiona)
b)***) W związku z tym, że ........... kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą liczbę głosów, uprawniającą do uzyskania mandatu, a ponadto liczba obwodów głosowania, w których kandydaci ci uzyskali więcej głosów jest równa i wynosi ...............
— przeprowadzono losowanie, w wyniku którego Komisja stwierdza, że pierwszeństwo do uzyskania mandatu ma:
.......................................................................................................................................................
	(nazwisko i imię — imiona)
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

E. Komisja stwierdza, że w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej w dniu ......................................... 20....... r. w okręgu wyborczym nr ......... wybrani na posłów zostali:
1.	
	(nazwisko i imię — imiona)
z listy nr ............   ....................................................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
2.	
	(nazwisko i imię — imiona)
z listy nr ............   ....................................................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
3.	
	(nazwisko i imię — imiona)
z listy nr ............   ....................................................................................................................
	(nazwa komitetu wyborczego)
...
V. Adnotacja o wniesieniu przez osoby zgłaszające listy okręgowe uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: 	
	
VI. Opis przebiegu losowania, o którym mowa w pkt D: 	

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1)				
	(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)	(podpis)
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				
9)				
10)				
11)				
(pieczęć Komisji)