Wybory do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej	
Okręg wyborczy nr			Okręgowa Komisja Wyborcza w		
Protokół wyników głosowania w Okręgu wyborczym
Wyniki głosowania ustalono w dniu .................................... 20....... r.
I.
Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich obwodowych komisji wyborczych Okręgowa Komisja Wyborcza ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu:
1.	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania								
2.	Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze kart do głosowania								
3.	Liczba wyborców,
którym wydano karty do głosowania								
4.	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania								
5.	Liczba kart wyjętych z urny								
6.	Liczba kart nieważnych								
7.	Liczba kart ważnych								
8.	Liczba głosów nieważnych								
9.	Liczba głosów ważnych
oddanych łącznie na wszystkie listy okręgowe								
II.
	10.	Na poszczególne listy okręgowe i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych:
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

Lista nr	............	—	........................................................................................................................
	(nr listy)		(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:								
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych:
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
6.									
7.									
8.									
9.									
10.									
11.									
12.									
13.									
14.									
15.									
16.									
17.									
18.									
19.									
20.									
21.									
22.									
23.									
24.									
25.									
26.									
27.									
28.									
29.									
30.									
31.									
32.									
33.									
34.									
35.									
36.									
37.									
38.									
Razem								
Uwaga!	Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu
III.
	11.*)	Komisja stwierdza, że nie otrzymała w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich:
Obwód nr ......... z siedzibą 	,
…
Obwód nr ......... z siedzibą 	,
tj. łącznie z ......... obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było:

Zgodnie z art. 164 ust. 2 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.
	12.**)	Adnotacja o wniesieniu przez osoby zgłaszające listy uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: 	

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1)				
	(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)	(podpis)
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				
9)				
10)				
11)				
(pieczęć Komisji)