Okręg wyborczy nr ....................	Załącznik nr 2a do uchwały
Państwowej Komisji Wyborczej
z dnia 22 sierpnia 2001 r.	
.............................................................		
(siedziba okręgowej komisji wyborczej)		
KARTA DO GŁOSOWANIA
w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej na okręgowe listy kandydatów na posłów
w dniu ................................
Lista nr ......................
..............................................................................
(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)
Kandydaci na posłów
1.	 ..........................................................
(nazwisko i imię - imiona)
2.	 ..........................................................
3.	 ..........................................................
...	 ..........................................................
	Lista nr ......................
..............................................................................
(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)
Kandydaci na posłów
1.	 ..........................................................
(nazwisko i imię imiona)
2.	 ..........................................................
3.	 ..........................................................
...	 ..........................................................
	
Lista nr ......................
..............................................................................
(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)
Kandydaci na posłów
1.	 ..........................................................
(nazwisko i imię - imiona)
2.	 ..........................................................
3.	 ..........................................................
...	 ..........................................................
	Lista nr ......................
..............................................................................
(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)
Kandydaci na posłów
1.	 ..........................................................
(nazwisko i imię - imiona)
2.	 ..........................................................
3.	 ..........................................................
...	 ..........................................................
	
INFORMACJA
Głosować można tylko na jedną listę, stawiając znak „x” w kratce z lewej strony obok nazwiska jednego z kandydatów z tej listy, przez co wskazuje się jego pierwszeństwo do otrzymania mandatu. Postawienie znaku „x” w kratce obok nazwisk kandydatów z różnych list lub niepostawienie znaku „x” w żadnej kratce powoduje nieważność głosu.
(miejsce na umieszczenie pieczęci
obwodowej komisji wyborczej)	(odcisk pieczęci okręgowej
komisji wyborczej)