Załącznik nr 2
Warszawa, dnia              2005 r.
PAŃSTWOWA
KOMISJA WYBORCZA

PROTOKÓŁ
rejestracji kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
sporządzony dnia ............................... 2005 r.

Państwowa Komisja Wyborcza, po rozpatrzeniu zgłoszenia kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, dokonanego w dniu ............... 2005 r. przez pełnomocnika Komitetu Wyborczego Kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej - ........................................
										(imiona i nazwisko kandydata)
i stwierdzeniu, że:
- kandydat na Prezydenta RP spełnia warunki określone w art. 127 ust. 3 zdanie pierwsze Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej,
- zgłoszenie odpowiada wymaganiom określonym w art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 27 września 1990 r. o wyborze Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2000 r. Nr 47, poz. 544) i zawiera dane, których zgodność została potwierdzona na podstawie dostępnych urzędowo dokumentów,
na podstawie art. 42 ust. 1 ustawy postanawia zarejestrować ............................................
         (imiona i nazwisko kandydata)
lat ........, wykształcenie ........................, wykonywany zawód................................, zatrudnionego w ............................................................................, zam. w .......................................
(miejsce – zakład pracy) 					(miejscowość)
jako kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w wyborach zarządzonych na dzień 9 października 2005 r.
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli:
Przewodniczący
Państwowej Komisji Wyborczej
Ferdynand Rymarz							..................................
(podpis)
Zastępcy Przewodniczącego
Państwowej Komisji Wyborczej:
Jan Kacprzak								..................................
Stanisław Kosmal							..................................
Członkowie Państwowej Komisji Wyborczej:
Stefan Jaworski							..................................
Andrzej Kisielewicz						.....................................
Andrzej Mączyński							.....................................
Włodzimierz Ryms							..................................
Stanisław Zabłocki							.....................................
Tadeusz Żyznowski							.....................................
(pieczęć Komisji)