Wzór
.................................................*)
Wybory PREZYDENTA rZECZypospolitej Polskiej	
Okręgowa Komisja Wyborcza Nr			w	
Protokół ZBIORCZYCH wyników głosowania
PRZEPROWADZONEGO W DNIU .............................
Zbiorcze wyniki głosowania Komisja ustaliła w dniu ................................................. 20...... r.
I.
Głosowanie przeprowadzono w .............. obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich**) obwodowych komisji wyborczych na obszarze należącym do jej właściwości Okręgowa Komisja Wyborcza ustaliła następujące wyniki głosowania:
1.	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisach) w chwili zakończenia głosowania

2.	Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze kart do głosowania								
3.	Liczba wyborców,
którym wydano karty do głosowania								
4.	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania								
5.	Liczba oddanych głosów, czyli kart wrzuconych do urn przez wyborców								
6.	Liczba głosów ważnych								
7.	Liczba głosów nieważnych								
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

II.
8.	 Poszczególni kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych:
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
6.									
7.									
8.									
9.									
10.									
11.									
12.									
13.									
14.									
15.									
16.									
17.									
18.									
19.									
….									
Razem								
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

III.
	9.	Komisja stwierdza, że nie otrzymała w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich:
Obwód nr ......... z siedzibą 	,
Obwód nr ......... z siedzibą 	,
tj. łącznie z ................. obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było:	

Zgodnie z art. 66 ust. 3b ustawy o wyborze Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.
	10.***)	Zarządzenia i decyzje wydane przez Okręgową Komisję Wyborczą podczas głosowania oraz inne istotne okoliczności związane z przebiegiem głosowania i ustalaniem jego wyników: 	

	11.***)	Zarzuty mężów zaufania****): 	

	12.***)	Zastrzeżenia członków Komisji****): 	

	13.***)	Inne uwagi: 	

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1)				
	(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)	(podpis)
2)				
3)				
4)				
5)				
(pieczęć Komisji)