Wzór
.................................................*)
Wybory PREZYDENTA Rzeczypospolitej Polskiej	
Kod terytorialny gminy							Nr obwodu głosowania					
Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)		
Gmina		Powiat		Województwo		
Okręgowa Komisja Wyborcza Nr			w	
Protokół głosowania 
na kandydatów na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało bez przerwy do godz. ......... .
I.	Rozliczenie kart do głosowania
1.	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania
(umieszczonych w spisie) w chwili zakończenia głosowania					
2.	Komisja otrzymała kart do głosowania					
3.	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie)					
4.	Nie wykorzystano kart do głosowania					
Uwaga!	Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy omówić w punkcie 9.
II.	Ustalenie wyników głosowania
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
5.	Liczba oddanych głosów, czyli kart wrzuconych do urny przez wyborców					
Uwaga!	Liczba z pkt 5 powinna być równa liczbie z pkt 3; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy omówić w punkcie 10.
6.	Liczba głosów ważnych					
7.	Liczba głosów nieważnych					
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

	8.	Poszczególni kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych:
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
11.						
12.						
13.						
14.						
15.						
16.						
17.						
18.						
19.						
….						
Razem					
Uwaga!	Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) musi być równa liczbie z pkt 6, czyli liczbie głosów ważnych.
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

III.	uwagi i adnotacje
	9.**)	Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2: 	

	10.**)	Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt 5 a liczbą z pkt 3: 	

	11.**)	W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia i decyzje: 	

12.**)	Zarzuty mężów zaufania***): 	

	13.**)	Zastrzeżenia członków Komisji do przebiegu głosowania***): 	

	14.**)	Inne uwagi: 	

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1)				
	(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)	(podpis)
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				
9)				
(pieczęć Komisji)