Wzór
........................................*)
Wybory Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej	
PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA	
PROTOKÓŁ O WYNIKACH GŁOSOWANIA
NA KANDYDATÓW NA PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
PRZEPROWADZONEGO W DNIU ..............................
1.	Wyniki głosowania na kandydatów na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Państwowa Komisja Wyborcza ustaliła w dniu ......................................... .
2.	Głosowanie przeprowadzono w .................. obwodach głosowania.
3.	Na podstawie protokołów zbiorczych wyników głosowania otrzymanych od wszystkich okręgowych komisji wyborczych Państwowa Komisja Wyborcza ustaliła następujące wyniki głosowania:
	a)	liczba wyborców uprawnionych do głosowania		..............................
	b)	liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania	..............................
	c)	liczba oddanych głosów					..............................
	d)	liczba głosów ważnych					..............................
	e)	liczba głosów nieważnych					..............................
	f)	poszczególni kandydaci otrzymali następujące liczby
ważnych głosów:
	1)	.................................................................		..............................
	2)	.................................................................		..............................
	3)	.................................................................		..............................
	4)	.................................................................		..............................
	5)	.................................................................		..............................
	6)	.................................................................		..............................
	7)	.................................................................		..............................
	8)	.................................................................		..............................
	9)	.................................................................		..............................
	10)	.................................................................		..............................
	11)	.................................................................		..............................
	12)	.................................................................		..............................
	13)	.................................................................		..............................
	14)	.................................................................		..............................
	15)	.................................................................		..............................
	16)	.................................................................		..............................
	17)	.................................................................		..............................
	18)	.................................................................		..............................
	19)	.................................................................		..............................
	…)	.................................................................		..............................
4.	Zarzuty mężów zaufania:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Państwowej Komisji Wyborczej:
1)	........................................................................		..............................
		(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)
2)	........................................................................		..............................
3)	........................................................................		..............................
4)	........................................................................		..............................
5)	........................................................................		..............................
6)	........................................................................		..............................
7)	........................................................................		..............................
8)	........................................................................		..............................
9)	........................................................................		..............................
(pieczęć Państwowej Komisji Wyborczej)
Załączniki do protokołu:
1.	„Zestawienie zbiorczych wyników
głosowania w wyborach
Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
w dniu ................................................”
2.	„Zestawienie zbiorczych wyników
głosowania na kandydatów
na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
w dniu ................................................”