Title: I
Author: KBW
Last saved by: Krzysztof Lorentz
Company: Krajowe Biuro Wyborcze

—     —

Załącznik 4
do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej
z dnia 13 czerwca 2005 r.
(poz. .........)

Wybory do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
Kod terytorialny gminy | | | | | | | Nr obwodu głosowania | | | |
Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres) |
Gmina | | Powiat | | Województwo |
Okręg wyborczy nr | | | Okręgowa Komisja Wyborcza w |
Protokół głosowania w obwodzie
na kandydatów na senatorów
Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało bez przerwy do godz. ......... .
I.	Rozliczenie kart do głosowania

1.

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania
(umieszczonych w spisie) w chwili zakończenia głosowania

2. | Komisja otrzymała kart do głosowania | | | |

3.

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie)

4. | Nie wykorzystano kart do głosowania | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. 3. i 4. powinna być równa liczbie z pkt. 2.; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy omówić w punkcie 11.
II.	Ustalenie wyników głosowania
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
5. | Liczba kart wyjętych z urny | | | |
Uwaga!	Liczba z pkt. 5. powinna być równa liczbie z pkt. 3.; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy omówić w punkcie 12.
6. | Liczba kart nieważnych | | | |
7. | Liczba kart ważnych | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. 6. i 7. musi być równa liczbie z pkt. 5.
8. | Liczba głosów nieważnych | | | |
9. | Liczba głosów ważnych | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. 8. i 9. musi być równa liczbie z pkt. 7.
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

	10.	Poszczególni kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych:
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |
5. | | | | |
6. | | | | |
7. | | | | |
8. | | | | |
9. | | | | |
10. | | | | |
11. | | | | |
12. | | | | |
13. | | | | |
14. | | | | |
15. | | | | |
16. | | | | |
17. | | | | |
18. | | | | |
19. | | | | |
20. | | | | |
Razem | | | |
Uwaga!	Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) nie może być większa od liczby z pkt. 9. pomnożonej przez liczbę senatorów wybieranych w okręgu wyborczym. Suma ta nie może być mniejsza od liczby z pkt. 9. Liczba głosów uzyskanych przez któregokolwiek z kandydatów nie może być większa niż liczba z pkt 9.
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

III.	uwagi i adnotacje
11.^*)	Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3. i 4. a liczbą z pkt. 2.:	

^*)	Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

	12.^*)	Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 5. a liczbą z pkt. 3.:	

	13.^*)	W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia: 	

	14.^*)	Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów^**): 	

^**)	W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

	15.^*)	Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów^**): 	

	16.^*)	Inne uwagi: 	
	
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1)				
	(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)	(podpis)
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				
9)				
10)				
11)				
(pieczęć Komisji)